2023年我县医疗保障工作在县委、县政府的高度重视和正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，严格贯彻落实上级决策部署，从落实待遇政策、优化经办服务、加强基金监管、创新便民举措等方面着手，逐项完成各项工作目标任务。现将工作总结如下：
一、2023年工作任务完成情况
（一）加强党风廉政建设，全面提升机关工作效能
1.政治理论学习方面：学习习近平总书记重要指示批示和重要讲话精神、《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》《二十大代表风采录》，学习党的二十大精神，开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全局上下自觉形成良好的学习氛围。坚持理论联系实际，全面落实上级医疗保障决策部署，切实落实医保待遇政策、优化经办服务水平、加强医保基金监管，推进全县医疗保障事业高质量发展。
2.党风廉政建设方面：一是定期召开专题党风廉政建设会议，把党风廉政建设与业务工作同研究、同部署、同检查、同落实、同考核，将党风廉政建设工作日常化、持续化；二是结合全县“三比三争”活动，紧扣“作示范、勇争先”目标要求，以突破重点难点带动医疗保障工作整体推进，瞄准一流“坐标”，争创一流“佳绩”；三是贯彻落实全县以案促改警示教育大会精神，压紧压实党风廉政建设责任制，落实班子成员“一岗双责”，全面开展自查自纠、深入检视问题、着力推进整改，增强全局党员干部法纪观念，筑牢廉政思想防线。
（二）全民参保基本实现，医保基金运行安全平稳
1.有序推进参保工作。强化参保政策宣传引导，紧盯特殊困难群体，确保将其全部纳入基本医保。截至12月20日，我县2023年度城乡居民参保25.52万人，城镇职工参保2.98万人，基本医疗保险常住人口参保率107.84%，困难群众参保率100%，基本实现应保尽保。
2.医保基金运行情况。2023年1-11月，城乡居民基本医疗保险基金收入20595.27万元，基金支出25940.46万元，滚存结余22550.95万元，基金结余可使用11个月；城镇职工医疗保险基金收入10925.19万元，基金支出9855.84万元，滚存结余29226.42万元，基金结余可使用40个月。
（三）落实医保三重保障制度，持续兜牢民生保障底线
1.构建多层次医疗保障体系，不断优化调整待遇水平。加快推进多层次医疗保障体系建设，构筑起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的综合保障体系。积极推进落实“宜春惠民保”商业健康保险，满足人民群众多元化医疗保障需求。紧跟上级部门最新政策，巩固深化各项工作落实落地。一是积极推动职工医保门诊共济保障机制改革落地生效，拓宽职工医保个人账户使用范围，切实提高职工医保基金使用效率和参保人门诊待遇水平。2023年前三季度，共实现职工门诊结算14.77万人次，统筹支付256万元。二是加强门诊特殊慢性病精细化管理，今年新增加3个病种纳入基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，同时抓好高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策落地。三是强化医疗救助兜底保障，做到困难群体救助全覆盖；将救助对象的慢性病门诊救助标准提高到与住院救助标准一致；特困供养、孤儿经基本医保、大病保险、医疗救助后剩余部分按相关政策由财政兜底。2023年前三季度，医疗救助共34375人次，支付救助资金1494.89万元。四是扎实做好意外伤害调查工作，采用信息化手段，严格核查和防范违规报账，并与相关部门密切配合，维护医保政策执行的公平公正，切实保障参保人合法权益和基金安全。2023年1-11月，已拒付有第三方支付、工伤等情形的案件1048例，其中根据报备情况当场拒付635例，通过调查拒付413例。
2.巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略。一是聚焦困难群体待遇享受，严格执行省、市下发的巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策措施，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“基本医疗有保障”。二是加强部门协同和数据对接，持续开展重点人群防贫返贫风险监测。积极与乡村振兴、民政、税务等部门沟通协作，对接人员数据信息，做好信息比对和共享，全面完成防返贫监测和帮扶救助等工作。2023年1-11月，共推送防返贫监测预警信息2302条，民政、乡村振兴部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率100%。
（五）深化医保领域“放管服”改革，经办服务提质增效
1.不断优化县乡村三级经办服务体系。推进医保经办服务标准化建设，推深做实全县医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。县级经办窗口按照“前台综合受理、后台分类办理”工作模式，实行“综合柜员制”“一窗口办理、一站式服务”的优质经办服务。将城乡居民参保登记、异地就医备案等16项高频事项下沉乡镇办理，村（社区）帮办代办13项医保经办服务事项。建立健全人员全覆盖、业务全囊括、线上线下相结合的医保经办练兵比武工作机制，加快提升基层医保工作人员政治素养、业务能力和服务技能。通过构建以县医保中心为主干、18个乡镇（场、管委会）便民服务中心医保窗口为分枝、194个村（社区）帮办代办人员为末梢的三级经办服务体系，为广大参保人员提供更加便捷、高效、贴心的医疗保障服务，真正做居民门口的“医靠”。
2.医保业务县乡通办稳步实施。着力解决群众在县乡跑腿、办事不便的难题，开创医保业务“县乡通办”便民新机制。打破户籍限制，参保群众可自主选择县、乡服务点办理医保业务。建立零星报销初审、复审、领导审批的三级审核制度，窗口做到在工作日随时受理材料，后台审核每日结算转账，零星报销材料做到动态清零，有效缩短待遇等待期限。将零星报销时限缩短至7个工作日内，压缩时间率达75%以上。2023年1-11月，县医保中心累计通办医保业务7900余人次。
3.智慧医保建设成效显著。深入推进医保信息化标准化工作，全力打造高效便捷的医保服务。一是以医保数字化改革为驱动，推动医疗医药服务模式创新，提升服务效率。全县184家医疗机构和38家零售药店全部接入全省医保信息平台。大力推广医保电子凭证应用，截至目前医保电子凭证应用激活率81.00%，结算率59.59%。二是全面推进智慧医保“村村通”工程落地见效。终端设备使用率达到100%，推动实现村卫生室即时结算和实时监测，助力构建优质便捷服务、规范高效经办、智能精准监测的基层医保服务体系，打通医保服务便民利民“最后一公里”。三是助力推广医保移动支付。今年2月起奉新县人民医院成功开通医保自助服务，微信公众号和自助缴费系统均支持医保自助支付。患者持就诊卡、社保卡或医保电子凭证可直接在微信公众号和自助缴费系统上挂号、缴费，极大地提高患者就诊体验。四是落实异地就医直接结算工作。大力推广“江西医保网上服务大厅”“江西智慧医保”“赣服通”等APP，将异地就医备案等多项高频医保业务纳入网上办理，助力异地就医费用跨省直接结算等高频服务事项“跨省通办”“省内通办”。
（六）基金监管不断加强，始终保持基金监管高压态势
2023年以来，开展多层次的打击欺诈骗保专项整治行动，全力构建全覆盖、无死角、常态化的医保基金监管机制，管好用好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
1.广泛开展宣传。开展每年四月份的集中宣传月活动，深入定点医药机构、村（社区）广泛宣传医保基金相关法律法规和最新的医保政策；组织全县定点医疗机构、定点零售药店签署《宜春市医疗保障定点机构信用承诺书》，引导两定机构自觉维护医疗保障基金安全，加强行业自律。
2.开展多种形式的监督检查。完成对2022年市飞检两家定点医疗机构的后续处理；对全县37家定点零售药店开展日常巡查，委托卫生院完成对辖区内155家定点村卫生室全覆盖检查，聘请第三方专业机构对县域内24家定点医院开展全覆盖检查；每月对二级定点医疗机构开展智能监测疑点数据审核，八月起新增定点医疗一级机构；按照市医保局的要求，推动定点医疗机构举一反三，开展DIP、2022年医保基金省飞检发现问题自查自纠；排查国家医保局下发的住院患者“同进同出”疑点数据；协作配合省、市飞行检查，同时完成市局交办的委托检查任务；联合县卫健委对辖区内精神病医院开展专项整治行动；开展DIP专项交叉检查工作，按照“双随机、一公开”工作要求，制定本单位检查计划并参与完成联合检查任务。截至11月底，共拒付、追回医保基金本金1112.08万元。
3.创新建立信用体系评价制度。推进信用分级分类监管，按照五星、四星、三星三个等级，完成对全县24家定点医疗机构的医保基金监管信用等级评级。按照五星、四星、三星等级，完成对全县24家定点医疗机构的医保基金监管信用等级评级，构建基金监管新格局，营造我县定点医疗机构良好的信用氛围。
二、存在的问题
医保基金压力大。随着异地就医政策的调整，本地参保人到外地就医更加便捷，县域外就医人次及费用增速较大，再加上跨省异地就医监管难，给医保基金安全带来一定压力。
三、2024年工作计划
1.继续做好2024年城乡居民医保征缴工作。一是采取“线上+线下”相结合的形式，广泛宣传医保政策，让参保群众明晰参保时间、程序和方式，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性。二是加强部门协作和信息共享，做好与民政、乡村振兴、残联等部门的对接工作，确保脱贫户和边缘易致贫户、脱贫不稳定户、低保人员、特困人员、孤儿、残疾人员全部参保。
2.继续严格落实医保待遇政策。贯彻落实基本医保、大病保险与医疗救助有关政策，执行医保待遇清单制度，确保群众充分享受医保政策红利。持续巩固拓展脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，做好落地监测工作。
3.不断优化医保经办服务。一是积极推进县乡村三级经办体系建设落实落细，通过优化业务流程、简化办事材料，营造事项最简、流程最优、材料最少、速度最快的医保经办服务。同时不断将医保服务事项、医保经办队伍、医保政策宣传“下沉”，规范建设医保经办机构，完善硬件设施，开展人员培训，不断提升经办服务效能。二是推深做实医保电子凭证的推广应用，实现让群众享受更加智慧、高效、公平的医保服务。三是持续推进智慧医保“村村通”项目，助推基层“互联网+医保”建设，不断提高基层服务能力。
4.始终保持基金监管高压态势。继续保持打击欺诈骗保高压态势，坚持日常监管全覆盖与重点监管相结合、自查自纠与抽查复查相结合、自己组织人员查与邀请第三方查相结合等方式开展基金监管工作。建立健全基金监管长效机制，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，推进DIP支付方式改革，纠正定点机构基金使用行为，维护基金安全，守护百姓“看病钱”“救命钱”。增强全民医保基金反欺诈意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
2023年12月21日
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