2023年上半年，我局紧紧围绕全年工作目标任务，深入推进医疗保障制度改革，优化医保经办服务，强化医保基金监管，全县医保工作呈现良好态势。

一、上半年重点工作总结

1.基本医保实现全覆盖。截至5月底，我县2023年基本医疗保险参保人数达28.57万人，其中参加城镇职工医保2.94万人，参加城乡居民医保25.63万人，以常住人口计算，基本医保参保率107.9%。其中困难人口24878人，参保率100%，实现应保尽保。

2.医保基金运行情况。2023年1-5月，城乡居民基本医疗保险基金收入8269.66万元（其中：征缴收入1215.54万元，财政补助收入7030.66万元），基金支出10568.58万元，滚存结余15314.36万元，基金结余可使用8个月。城镇职工医疗保险统筹基金收入3006.54万元，统筹基金支出2645.3万元，统筹基金当期结余361.24万元；个人账户基金收入1309.89万元，支出1536.03万元，滚存结余25311.93万元，基金结余可使用35个月。

3.持续优化医保经办服务。严格落实上级决策部署，对照江西省医疗保障经办政务服务事项清单和业务指南，遵循清单制度的规定内容和格式要求，简化办事流程，统一经办事项清单。一是打造优质服务窗口。医保服务窗口实现“一窗受理”，全面实行首问责任制、一次告知制、限时办结制、AB岗位责任制，进一步规范窗口工作人员行为。实行延时错时服务，积极推进实施“好差评”制度，主动接受群众对服务的监督、评价。二是提升基层服务能力。助力智慧医保“村村通”平台功能落地生效，督促村卫生院硬件软件落实到位，收集村经办人员网办业务账号，申请开通权限。做好基层经办人员培训工作，保持业务经办的稳定性。今年上半年，全县18个乡镇已实现“全覆盖”培训，培训村（社区）帮办代办人员共190余人，有效提升村（社区）帮办代办人员对医保系统的熟知度和执行力，为保障全县三级医保经办服务体系规范有序运行打下坚实基础。

4.医保基金监管持续加强。一是广泛开展宣传。开展4月医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。4月15日组织全县定点医疗机构、定点零售药店签署《宜春市医疗保障定点机构信用承诺书》，引导两定机构自觉维护医疗保障基金安全，加强行业自律。在村（社区）广泛宣讲医保最新的相关政策和法律法规，提高群众对《条例》的知晓率。二是开展多种形式的监督检查。召开定点零售药店集体警示约谈会，增强定点零售药店依法依规经营意识。对全县37家定点零售药店，163家定点村卫生室开展全覆盖检查。完成对2022年市飞检两家定点医疗机构的后续处理。每月对二级定点医疗机构开展智能监测疑点数据审核，目前已完成1-5月份的疑点数据共1606条的初审申诉复审，确认违规金额9708.76元。按照市医保局的要求，推动定点医疗机构举一反三，开展DIP、2022年医保基金省飞检发现问题自查自纠，规范医疗服务行为。

5.持续加强医保政策宣传。一是推动职工医保门诊统筹共济保障机制落地生效。制定宣传工作方案，成立宣传工作专班和信访舆情应急处置工作领导小组，组织开展3场专题宣传活动，截至目前未发生舆情事件。2023年一季度，共实现职工门诊直接结算40703人次，统筹支付71万元。二是助推宜春惠民保推广。组织召开全县惠民保宣传动员暨推进会，由局分管领导带队，组织局业务人员、保险公司业务人员深入到每个乡镇、社区开展惠民保推广宣传活动，对各乡镇（场、管委会）、村（社区）经办人员进行业务培训，对居民开展政策解读，并发放宣传资料5000余份。截至6月13日，我县参保人数8124人，参保率2.89%，位列全市第六。

6.推进DIP支付方式改革。根据《宜春市基本医疗保险点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》（宜点分付办字〔2021〕1号）等文件精神，按照病种分值和分值点值形成支付标准的方针，对县内纳入DIP结算的定点医疗机构开展年终清算，进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，切实保障参保人员基本权益。

二、特色亮点工作

1.完善县乡村三级经办服务体系建设。通过铺设网络、建立体系、出台保障措施，多管齐下，统一规范建设县有“专厅”、乡有“专窗”、村有“专人”的县乡村一体化三级经办体系。在持续优化医保经办服务的基础上，以银行网点为依托，部门联合提供基层医保服务。目前已实现在县辖区内中国农业银行网点的服务大厅设立医保服务点5个，依托江西医保网上服务大厅提供医保服务，并配备10名兼职人员，为群众提供更便捷的“15分钟医保服务圈”。下一步，还将联合医院、药店等多部门，彻底将医保服务体系延伸至群众当中，实现“基层医保有落实，基层群众需求有回应”。

2.县乡通办有序推进。在全市首创“县乡通办”新机制，打破户籍限制，解决群众在县乡跑腿、办事不便的难题，方便进城居住群众办事。将零星报销时限缩短至7个工作日内，压缩时间率达75%以上。2023年1-5月，县医保中心累计通办医保业务4030余人次。

3.构建医保信用体系评价制度。推进信用分级分类监管，按照五星、四星、三星等级，完成对全县24家定点医疗机构的医保基金监管信用等级评级，进一步加强医保基金使用监督管理，构建我县定点医疗机构良好的信用氛围。今年5月，我县建立医保信用体系评价制度得到江西三套《医保进行时》栏目的报道与推广宣传。

三、存在的问题

（一）医保资金日益紧张。随着职工门诊统筹和“省内无异地”政策落地生效，我县外出异地就医人员逐步增多，跨统筹区域的经济水平及医疗资源发展不同，医疗费用增长较大，导致目前医保基金资金较为紧张。

（二）经办力量不足。懂政策、精业务的全能型经办人员紧缺，与省、市要求的经办服务下沉基层办理存在差距，为参保人员提供“就近办、快速办”方面还需要加强。

（三）宜春惠民保推动力不足。宜春惠民保政策宣传力度不够，群众参保积极性不够高，与上级部门拟定目标存在差距。

四、下半年工作打算

对标省市高质量考核评价指标，紧盯全年医保工作目标任务，落实工作责任和工作措施，及时解决工作中存在的问题，促进2023年度全县医疗保障工作高质量发展。

（一）做好2024年居民医保征缴工作。采取“线上+线下”相结合的形式，大力宣传新时代医保好政策，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性。加强部门协作和信息共享，做好与民政、乡村振兴、残联等部门的对接工作，确保脱贫户和边缘易致贫户、脱贫不稳定户、低保人员、特困人员、孤儿、残疾人员全部参保。

（二）始终保持基金监管高压态势。深入学习贯彻《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，综合利用行政检查、协议管理、大数据分析和智能监控等监管手段，通过交叉检查、重点抽查、飞行检查等行动，坚持对县内定点机构开展全覆盖检查，巩固医保基金监管成果，维护基金安全。

（三）进一步提升经办服务能力。持续加强机关作风建设，优化医保服务效能。一是加强经办机构建设，完善各项规章制度，提高经办管理规范化标准化水平。二是抓好异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频服务事项“跨省通办”“省内通办”。三是持续推动三级经办服务体系建设落到实处，提高基层经办人员服务水平，优化经办流程，提高经办效率，拓宽基层服务网点至医院、药店等，助力打造群众身边的“15分钟医保服务圈”。

（四）推进支付方式改革。全力助推区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实际付费工作。