​　　2021年我县医疗保障工作在县委、县政府的高度重视下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实上级决策部署，全面完成各项重点工作。现将今年以来医疗保障工作总结如下：

　　一、基金运行情况

　　2021年全县城乡居民医保参保279402人，城镇职工参保24509人。城乡居民基本医疗保险基金收入33924.93万元（其中财政补助收入18311.42万元），基金支出24323.62万元，当期结余9601.31万元，累计结余26809.15万元。城镇职工医疗保险基金收入10722.73万元，基金支出7742.49万元，当期结余2980.24万元，累计结余25430.94万元。医疗救助23244人（次），发放资金1230.41万元。

　　二、工作开展情况

　　1.扎实开展党史学习教育

　　党史学习教育方面。一是抓好工作部署安排，3月25日召开县医保局党史学习教育动员大会，制订了详细的工作方案，成立了以局主要负责人为组长的党史学习教育工作领导小组，按步骤开展各项专题学习教育活动。二是开展多形式的学习教育，局领导班子坚持先学一步、学深一层，局党组共开展专题学习8次；全体党员跟进学，通过主题党日、专题培训等形式集中学习13次，组织全局党员到红色教育基地彭加仑纪念馆、熊雄故居等地开展红色教育5次。三是深入推进“我为群众办实事”“广纳谏 集民意”大调研暨“找问题优服务”大体验活动，局主要领导带队深入全县各定点医疗机构和部分园区企业开展调研，收集整理归纳群众对医保工作的意见建议，整改问题6个。

　　2.广泛开展医保政策宣传

　　开展“宣传贯彻〈条例〉，加强基金监管”集中宣传月活动，组织全县各定点医药机构、经办机构深入学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，引导定点机构和参保群众自觉维护医疗保障基金安全。一是常规宣传，全县发放条例宣传手册和政策宣传手册各8000余份、宣传折页4200余份，宣传袋2000余份，张贴宣传海报300张，举报有奖广告300张，悬挂宣传标语320条，开展条例宣讲62场，8个宣传动漫点播放2400余次动漫条例宣传片，向群众传播医保政策和《条例》知识。二是短信宣传，向全县人民群众发送移动手机短信2批共35万余条，有效提高了宣传覆盖面。三是集中宣传，4月16日召开全县《条例》宣传贯彻会议，组织全县定点医药机构主要负责人、医保办主任及乡镇医保所工作人员、医保局全体工作人员共130余人参加会议，通过组织观看条例宣传动漫片，《条例》解读和案例分析，提高了各级医保工作人员对《条例》的认知度。四是开展竞赛活动，与县司法局联合组织开展了百万网民学习《医疗保障基金使用监督管理条例》专场知识竞赛活动，参赛人员达1200余人，提高了《条例》的知晓率。

　　3.多举措加强医保基金监管

　　一是加强定点机构准入管理。严格落实定点医药机构评估准入机制，经市局组织专家评估合格，2021年我县有1家药店新进入定点管理。

　　二是完善两定机构协议管理。根据市局下发的服务协议模板和我县工作实际，进一步细化协议内容，将费用控制、医疗救助、药品集中采购招标等内容纳入服务协议和考核指标。2021年度县内定点医药机构做到了协议管理全覆盖。根据协议内容，追回2020年度定点医药机构年终考核违约金0.29万元。

　　三是建立健全综合监管机制。为加强部门合作、统筹协调医保基金监管，10月23日县政府办印发《奉新县人民政府办公室关于建立奉新县医疗保障基金监管联席会议制度的通知》，明确了联席会议10个组成单位部门的工作责任，形成了齐抓共管的工作格局。

　　四是开展了多种形式的监督检查。根据省市部署，全年开展了专项治理“回头看”、基金监管典型问题自查自纠、审计反馈问题自查自纠、基金监管存量问题“清零行动”、审计局反馈问题检查、省市飞行检查等基金监管行动，结合打“三假”（即“假病人、假病情、假票据”）、“千人同病”问题自查自纠工作，通过邀请第三方专业机构稽查、委托乡镇卫生院对村级卫生室核查，做到全县228家定点医药机构全覆盖检查，共追回违规报销医保基金204万元，通报批评4家，约谈2家，解除医保协议3家，限期整改222家，曝光案例55起。

　　4.着力优化医保经办服务

　　一是启动全省医疗保障信息平台建设。按市局统一部署，我局制定了平台建设实施方案，9月26日联合县卫健委召开全县医疗保障信息平台上线工作部署会暨业务培训会。组织县内定点医疗机构和经办机构按时间节点完成人员赋码、网络改造、编码贯标和定点医药机构接口验收等工作。目前，前期工作已完成，市局正组织开展新医保软件的测试、培训。11月10日起新旧医保平台切换、旧系统停机，新平台上线后于2021年11月20日起逐步恢复各项医保业务办理。二是继续推行医保服务窗口“一窗受理”模式，全面实行首问责任制、一次告知制、限时办结制、AB岗位责任制，进一步规范窗口工作人员行为。三是继续推行了门诊特殊慢性病在县人民医院和县中医院“一站式”办理。四是继续推行异地就医开通电话备案，实现“不见面”“零跑腿”办理。五是精简县内住院和门诊统筹即时报销纸质材料，减少电子发票、身份证等材料的复印、打印环节，提高办事效率。六是医保服务大厅实行延时错时服务，方便服务对象在工作日的中午、周末和节假日的上午下午办事，力求达到窗口办事时间无“断档”、经办服务节假日“不打烊”。

　　5.有效巩固拓展脱贫攻坚成果

　　一是落实脱贫人口医疗保障待遇，已脱贫人员住院费用经基本医保、大病保险、医疗救助和其他支付后，报销比例达90.2%。

　　二是继续推行脱贫人口便捷结算措施，已脱贫人口在县域内住院实行“一站式”服务、“一单式”结算。对于脱贫人员存在已参加职工医保（出院时按职工医保标准报销）、在外地进行直接结算（只报销基本医保及大病保险部分）等医保结算后自付费用超过10%的情况，基本医保以外的保障部分，不收取办理出院时已报销的住院相关材料，医保局每月从系统导出建档立卡贫困人员上月住院补偿明细，反馈给各扶贫工作站，工作站提供住院患者本人（或家庭成员）银行账号、开户名信息后，将兜底部分直接进行拨付。

　　6.精心组织药品集中采购

　　一是做好带量采购计划报送工作。今年以来，组织我县公立医疗机构上报第二年度国家组织5批次共303个品规的药品、省集采1批次22个品规的药品集中采购计划，以及宜春市组织的低值耗材第一批的报量工作。通过药品和耗材集中带量采购，有效减轻了患者的用药负担，同时降低了医疗机构采购药品的费用成本。二是核算医保结余留下用资金。落实好第一年度国家组织第一批中选药品集中采购医保资金结余留用政策，核算拨付我县17家医疗机构结余留用金额合计49.56万元。

　　7.有序推动事业单位机构改革

　　本次事业单位改革整合县医疗保险事业管理局等单位职能，组建副科级全额补助事业单位县医疗保障服务中心。目前，已完成内部机构设置、人员转隶、挂牌、印章启用等工作。改革启动以来，我局能统筹做好事业单位改革和日常工作之间的关系，坚持事业单位改革和业务工作两手抓、两不误，切实做到了思想不乱、工作不断、队伍不散、干劲不减，确保各项工作有条不紊，日常运转顺畅高效。

　　三、存在的困难和问题

　　一是办公场所急需解决。县医疗保障局成立以来，增加了医疗救助、药品集中采购、医药服务价格管理等职能，机构规模不断扩大，人员数量明显增加，办公室沿用原医疗保险事业管理局的办公场所，已不能适应工作需要，建议统筹安排解决县医保局办公场所。

　　二是异地就医监管难。异地就医费用的增长较快，2021年1-7月支出异地就医费用3862.52万元，较上年同期增加799.49万元，增长率达26.1%，参保地医保部门与异地就医的材料不见面，只有一个汇总的支付数据，更谈不上审核和监管，异地就医即时结算在方便群众就医报销的同时也增加了基金风险。建议上级部门出台相关政策，建立全国一盘棋的监管系统，切实加强异地就医监管。

　　四、2022年工作计划

　　2022年，我局将统筹推动党的建设与医疗保障业务工作深度融合，深入贯彻省、市深化医疗保障制度改革举措，进一步推动基金监管、支付方式改革、信息化建设等重点工作落实。

　　1.始终保持基金监管高压态势。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合利用行政检查、协议管理、大数据分析等监管手段，通过交叉检查、重点抽查、飞行检查等行动，坚持对县内定点机构开展全覆盖检查，巩固医保基金监管成果，维护基金安全。

　　2.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴衔接。发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，严格落实脱贫人口医保待遇。落实落细各项工作举措，简化优化贫困人口报销程序和慢性病备案程序，减少群众跑腿次数；落实城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，方便群众就近看病就医，提高待遇保障水平。

　　3.做细做实经办服务。持续加强机关作风建设，优化医保服务效能。一是加强经办机构建设，优化县级经办机构人员岗位安排设置，完善各项规章制度，提高经办管理规范化标准化水平。二是做好新医保信息平台上线后的问题处置应对以及基层经办人员培训工作，保持业务经办的稳定性。三是抓好异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频服务事项“跨省通办”“省内通办”。四是做好新冠疫苗群众免费接种医保支付结算工作，助力疫情防控和新冠病毒疫苗接种工作。五是探索开展县乡通办模式，调配人员力量开展县、乡零星报销集中受理审核，提高经办效率。

　　4.推进支付方式改革。

　　按照省、市统一部署和要求，完善总额预算管理，推行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，继续落实精神病按床日付费等支付方式改革工作。