​　　2021年上半年，县医疗保障局积极履行工作职能，不断加强基金监管，提升经办服务能力，为完成全年工作目标任务打下坚实基础。现将有关情况总结汇报如下：

　　一、基本情况

　　截至6月底，我县城乡居民医保参保270040人，城镇职工参保24690人，基本做到了应保尽保。基本医疗保险基金运行平稳。上半年，城乡居民基本医疗保险基金收入20992.76万元（其中财政补助收入13049.39万元），基金支出14045.59万元，当期结余6947.17万元。城镇职工医疗保险：统筹基金收入3525.04万元，统筹基金支出2553.17万元，统筹基金当期结余971.87万元；个人账户基金收入1268.72万元，支出1389.49万元，当期结余-120.77万元。

　　二、上半年特色亮点工作

　　1.扎实开展党史学习教育。紧扣建党100周年主题主线，扎实开展党史学习教育。一是抓好工作部署安排，制订了详细的工作方案，成立了以局主要负责人为组长的党史学习教育工作领导小组，3月25日召开县医保局党史学习教育动员大会，按步骤开展各专题学习教育活动。二是开展多种形式的学习教育，局领导班子坚持先学一步、学深一层，局党组共开展专题学习4次；全体党员跟进学，通过主题党日、专题培训等形式集中学习8次，先后组织全局党员到红色教育基地罗市彭加仑纪念馆和宜丰县芳溪镇熊雄故居开展红色教育各1次。三是深入推进“我为群众办实事”“广纳谏 集民意”大调研暨“找问题优服务”大体验活动，局主要领导带队深入全县各定点医疗机构和园区企业开展调研，收集整理归纳群众对医保工作的意见建议7条，其中4条县级层面能解决的问题已整改到位。

　　2.广泛开展医保政策宣传

　　开展“宣传贯彻〈条例〉，加强基金监管”集中宣传月活动，组织全县各定点医药机构、经办机构深入学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医疗保障政策，提高医保政策、法规的知晓度，引导定点机构和参保群众自觉维护医疗保障基金安全。一是常规宣传，采取悬挂宣传横幅、张贴宣传海报、发放宣传手册以及医保政策进社区开展现场咨询服务等措施，向群众传播医保政策和《条例》知识。二是短信宣传，向全县人民群众发送移动手机短信17万余条，有效提高了宣传覆盖面。三是集中宣传，4月16日召开全县《条例》宣传贯彻会议，组织全县定点医药机构主要负责人、医保办主任及乡镇医保所工作人员、医保局全体工作人员共130余人参加会议，通过组织观看条例宣传动漫片，《条例》解读和案例分析，提高了各级医保工作人员对《条例》的认知度。四是开展竞赛活动，与县司法局联合组织开展了百万网民学习《医疗保障基金使用监督管理条例》专场知识竞赛活动，参赛人员达1200余人，提高了条例的知晓率。

　　3.多举措加强医保基金监管

　　一是完善两定机构协议管理。根据市局下发的服务协议模板和我县工作实际，进一步调整协议内容，将费用控制、医疗救助、药品集中采购招标等内容纳入服务协议和考核指标。2021年度县内231家定点医药机构签订服务协议，做到了两定机构协议管理全覆盖。

　　二是加强定点机构准入管理。2021年上半年，共有7家定点药店按规定程序进行信息变更。经市局组织专家评估合格，我县1家药店新进入定点管理，有效规范定点医药机构管理。

　　三是开展医保基金存量问题清零行动。按市局统一部署，以《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传贯彻为契机，开展了医保基金监管存量问题“清零行动”。两定机构围绕典型问题清单自查自纠追回医保基金10.93万元。对2019-2020年国家、省、市医保局飞行检查和“秋季攻坚”行动中查实而未处理到位的问题追回资金65.06万元。

　　4.着力优化医保经办服务

　　继续推行医保服务窗口“一窗受理”模式，全面落实江西省医疗保障经办政务服务事项清单和服务指南，进一步精简报销材料，简化办事流程。

　　一是精简纸质报销材料。在县内定点医疗机构门诊统筹或住院报销，不再要求患者提供身份证、社保卡复印件和电子发票打印件等6种纸质材料，由医院信息系统和医保信息系统的有效数据传输，实现医保报销信息化电子化。减少纸质材料造成的资源浪费，提高办事效率。

　　二是优化异地就医备案。推行异地就医（转诊转院）电话备案、微信小程序备案等不见面办理模式，参保人员只需致电县医保局服务电话（07954620633），提供身份信息和转诊就医地信息即可轻松办理备案，有效提高异地就医结算率，减少了群众跑腿次数，减轻了经办机构零星报销工作量。通过移动公司发送手机短信17万余条，向全县群众推送异地就医备案电话，提高了异地就医备案政策知晓率。

　　三是下放门诊特殊慢性病登记备案。将门诊特殊慢性病备案、系统录入等权限下放至县人民医院和县中医院，实现了在定点医疗机构诊断、鉴定和办理的“一站式”服务，避免群众在医保局和定点医疗机构多次往返办理慢性病登记备案。据统计，2021年1-6月在定点医疗机构直接办理慢性病备案2124例，占比达84.7%。

　　5.有效巩固医保领域脱贫攻坚成果

　　严格执行省、市下发的巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策措施，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“基本医疗有保障”。2021年贫困人口虽由原来的“四道”保障线调整为基本医保、大病保险、医疗救助“三道”保障线，但报销比例仍保持在90%的适度范围。2021年1-6月，全县脱贫人口住院人数为1703人，住院总费用为1301.04万元，脱贫人口个人自付费用为127.85万元，自付费比例9.82%。

　　6.精心组织药品集中采购

　　落实专业人员负责药品集中带量采购信息收集、计划上报和货款清算回款工作，2021年上半年组织县内各公立医疗卫生机构上报了2批次的集中采购计划，督促定点机构按国家规定比例和约定采购量落实中选药品采购和使用工作，及时上缴药品采购货款。

　　三、下半年工作打算

　　下半年，我局将统筹推动党史学习教育与医疗保障业务工作，深入贯彻省、市深化医疗保障制度改革举措，进一步推动基金监管、药品集中带量采购、支付方式改革、经办机构建设等重点工作落实。

　　1.始终保持基金监管高压态势。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合利用行政检查、协议管理、大数据分析等监管手段，通过交叉检查、重点抽查、飞行检查等行动，坚持对县内定点机构开展全覆盖检查，重点推进假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保专项整治，全面完成审计发现问题的整改工作。

　　2.巩固医疗保障脱贫攻坚成果。严格落实脱贫人口医保待遇，经基本医保、大病保险、医疗救助“三道”保障线报销后，报销比例保持在90%的适度范围。落实落细各项工作举措，简化优化贫困人口报销程序和慢性病备案程序，减少群众跑腿次数；完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，方便群众就近看病就医，提高待遇保障水平。

　　3.坚持做好做实经办服务。持续加强机关作风建设，优化医保服务效能。加强经办机构建设，推进医疗保障信息化标准化建设，提高经办管理水平。抓好异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频服务事项“跨省通办”“省内通办”。做好新冠疫苗群众免费接种医保支付结算工作，助力疫情防控和新冠病毒疫苗接种工作。

　　4.推进支付方式改革。按照省、市统一部署和要求，完善总额预算管理，全力配合市局推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，继续落实精神病按床日付费工作。